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新規会員登録会員継続更新(2021年度)
■ 会員ID
■ 会員区分 Jrスマイルメンバーズ（5歳〜）Babyスマイルメンバーズ（0歳〜4歳）seniorスマイルメンバーズ（20歳〜）
1.基本情報
■ ご利用者 氏名（必須）
■ フリガナ（必須）
■ 性別（必須） 男女
■ 生年月日（必須）
■ 学校名（必須）
■ 保護者（氏名）（必須）
■ 保護者（フリガナ）（必須）
■ 郵便番号（必須）
■ ご住所（必須）
■ お電話番号（必須）
■メールアドレス（必須）
■ 緊急連絡先①（必須） 続柄：父親母親祖父祖母その他 その他の場合：
■ 緊急連絡先②（必須） 続柄：父親母親祖父祖母その他 その他の場合：
■ 緊急連絡先③（任意） 続柄：父親母親祖父祖母その他 その他の場合： ※勤務先の場合は、詳しい所属先・部署名をご記入ください。
■ 会員登録料(年会費)支払い情報について
現金払い口座振込
現金払い：運営教室もしくは事務所にてお支払いください。 口座振込：本登録後、７日間以内にお振り込みください。
2.健康情報 (18歳未満のお子様の場合)
■ 今までに経験したことのある（治療中を含む）病気を教えてください。
特になし喘息水ぼうそうはしかおたふく風邪風疹日本脳炎百日せき重度熱中症急性虫炎(盲腸)てんかん外耳炎中耳炎内耳炎熱性けいれん心疾患その他 その他の場合は、以下をご記入ください。また治療中もしくは経過観察中の場合はお申し付けください。※弊法人看護師によるヒヤリングをさせて頂く場合がございます。
■ これまでお子様の発達について、以下のような診断を受けたことはございますか？ 特になし自閉スペクトラム注意欠陥・多動性障害(ADHD)学習障害(LD)その他 その他の場合は、以下をご記入ください。また、上記に該当するものがあった場合は、診断を受けた時期（〇歳の時）もご記入ください。
■上記にて診断受けたことがあるお子様について教えてください。 ①現在は、どのような対応をしています？ 特になし特別な支援及び対応はしていない療育機関に通所している学校では個別対応をしてもらっている投薬治療しているその他 その他の場合は、以下をご記入ください。また、上記に該当するものがあった場合は、詳細を教えてください。 ②お子様に診断された症状ではないか？と感じる場面がある場合は、教えてください。（任意）
■ お子様が苦手なことはありますか？以下に選択肢に該当する場合は、教えてください。 特になし人前で話すこと苦手お友達との関わり方が苦手運動が苦手大雨や雷が苦手緊張することは苦手集団行動が苦手極度の人見知りがあるその他 『その他』の場合は、詳しく教えてください。
3.アレルギー情報
■ 食物アレルギーはありますか？ 特になし小麦たまご乳えびかにそば落花生（ピーナッツ）その他 その他の場合は、品名を詳しく教えてください。
■ 食物アレルギーによるアナフィラキシーショックを起こしたことはありますか？
■ エピペンの所持はありますか？ 所持している所持していない
ここまでお子様について教えてくださり、ありがとうございます。 最後に弊法人スタッフへご家庭より申し送り事項がございましたら、教えてください・
■ 申し送り事項 （お子様について健康面や生活面で心配なこと、スタッフへ伝えておきたいこと等ありましたら、教えてください。）
■ 肖像権同意について ※弊法人では、お子様の肖像権同意にご協力を御願いしております。 私は、NPO法人YUMEプラスが、お子様（本登録者）の肖像権等を下記の定める範囲で使用することを同意致します。 【使用範囲】 ⑴動画及び画像を使用した宣伝活動(ホームページ、パンプレット、掲示物、広報誌、展示物、実績報告等の資料など)で使用することを許可します。 ⑵動画及び画像の選択、光学的創造に対して異議申し立てしません。 ⑶動画及び画像をSNS(インスタグラム、ツイッター、フェイスブック、インターネットを利用した情報発信媒体をいう)での使用を許可します。 ⑷動画及び画像の使用範囲を制限しません。 ⑸動画及び画像の広告・印刷・ホームページなどについて、使用されたことによる金銭的対価を求めません。
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会員登録手続き、健康調査、アレルギー情報をご回答・ご協力くださりありがとうございます！ 上記の個人情報は厳重に保管させていただき、弊法人内でも管理をしっかりと行ってまいります。 弊法人個人情報保護にご同意くださる場合は、以下をクリックのほどよろしく御願い致します。
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